Inschrijfformulier

Onze praktijk staat open voor nieuwe patiënten woonachtig in postcodegebied 1506 en 1507. Komt u van buiten Zaandam hier wonen dan kunt u onderstaand formulier invullen en versturen. Het is ook van belang dat u uitgeschreven wordt bij uw vorige huisarts. Daar kunt u vragen uw medische gegevens elektronisch te versturen of opvragen en bij ons inleveren. De assistente zal u een inschrijfformulier toesturen. Vanaf het moment dat wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen kunnen wij u inschrijven als vaste patiënt.
Wij zijn verplicht de legitimatie van nieuwe patiënten te controleren. Wij verzoeken u daarom op korte termijn langs te komen bij de assistente om deze gegevens te tonen. (paspoort, ID of rijbewijs).
U kunt een afspraak maken voor een kennismakingsbezoek twee weken nadat wij uw medisch dossier hebben ontvangen. Tijdens deze kennismaking geven wij informatie over de praktijk, en controleren of uw medische gegevens juist en volledig zijn.
Heeft u nu een huisarts in Zaandam dan is het de gewoonte om eerst contact op te nemen met uw huidige huisarts en een overgang te bespreken.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Telefoonnummer

075-6702824

     spoed: toets 1
  herhaalrecepten: toets 2
  vragen & info: toets 3

 

 Buiten openingstijden

Huisartsenpraktijk

De Roos

Irene Vorrinkplein 40H

1506 WR  Zaandam

 

Openingstijden:

maandag tot en met vrijdag

08.00 tot 17.00 uur

(middagpauze: 12.30 - 14.00)

 

Routebeschrijving

Telefonisch contact

08.00-10.00:
  
afspraak maken
08.00-10.00:
 
visite aanvragen
08.00-12.00:
 
herhaalrecepten
08.00-12.00:
 
info bij assistente
13.30-14.00:
 
telefonisch spreekuur